TÜP BEBEK TEDAVİSİ

Durumunuzdan kaynaklı belki yukarıda bahsettiğim tedavi şekillerinden birine uygun değildiniz ve ilk seçenek olarak tüp bebek tedavisinin içine dâhil oldunuz ya da diğer yolları kat ederek bir parça yorgun da olsa bu aşamaya geldiniz. Sizi neler bekliyor, şimdi bunlardan bahsedeyim. Tüp bebek tedavisi önceki tedavilere oranla daha yoğun ve yorucu bir tedavidir. Dolayısıyla, tüp bebek tedavisine size her anlamda en uygun zamanda başlamanızda fayda vardır. Tedavi bazı protokolleri içerir ve hangi tedavi protokolünün sizin için uygun olacağına hekiminiz sizin durumunuz ve kendi tecrübelerini birleştirerek karar verir. Uzun ve kısa protokollerden biri seçilir. Bunlar tedavinin adetinizin hangi gününde başladığına göre isim alır. Uzun protokol tercih edildiyse sıklıkla adet kanamanızın 21. gününde tedaviye başlanırken, kısa protokollerde adetin 2. veya 3. günü tedaviye başlangıç zamanı olarak tercih edilir. Düzensiz adetleri olan hastalarımızda doğru zamanı yakalayabilmek için

bazen doğum kontrol hapları ya da progesteron içeren ilaçlar tedaviye eklenebilir. Uzun protokolde midluteal dönem dediğimiz adetin 21. günü, ultrasonografik muayeneyi takiben engelleyici bir durum izlenmezse iğnelerden biri uygulanmaya başlanır. Bu cilt altına uygulanan iğne çok zaman dozunda adetle beraber değişikliğe gidilerek tedavinin sonuna kadar kullanılır. Bu aşamada kullanılan ilaçlar GNRH analoglarıdır (gonodotropin salgılatıcı hormon benzerleri ilaçlar) ve daha önce bahsettiğim beynin üst merkezinden salınarak diğer hormonların uygun şekilde salmımlarmı düzenler. Bizim amacımız bütün kontrolü elimize alabilmektir; dolayısıyla, bu ilaçla önce yumurtalıklar üzerine baskılayıcı etki yapıp, sonra yumurtalıkta fazla sayıda folikül geliştirebilmeyi hedefleriz. Benzer etkinliğe sahip etken madde, enjeksiyon şekli dışında burundan sprey olarak da kullanılabilmektedir. İğnenin ne şekilde ve hangi dozda yapılacağı size tarif edilir ve on iki gün sonra ya da adet gördüğünüzde tekrar muayeneye gelmeniz istenir. O vakte kadar tedavinizin yürütücüsü sizsinizdir, aktif tedavi süreci kanamanızla beraber başlar. Size yeni ilaçlarınızın nasıl kullanılacağı anlatılır, adetinizin 21. gününden itibaren kullanmakta olduğunuz ilaçla ilgili de doz ayarlaması yapılır ve bunlar tek tek sizin tedavi cetvelinize yazılır. Elinizde dozlar ve ilaçlarla ilgili yazılı bir kâğıdınızın olması muhtemel yanlış anlamaları ve tedavide aksaklığı önlemeyi amaçlar. Gene de kafanızı kurcalayan bir şey olduğunda ilacınızı yapmadan önce mutlaka hekiminize ulaşmanızı öneririm. Bu yanlışlıklar bazen tedavinin yarıda kesilmesine ya da hedeflenen başarılardan uzaklaşılmasma yol açabilmektedir. Yeni eklenen ilaçlarla yumurtalıklarmızdaki foliküllerin büyütülmesi başlamış olur. Bu yeni eklenen ilaçlarsa FSH, FSHLH içeren iğnelerdir. Bunlarla yumurtalıklardan artmış sayıda folikül gelişimi sağlanır. Kontrolsüz kullanımlarında aşırı yumurtalık cevabı ya da yetersiz folikül gelişimi

gibi olumsuzluklar yaşanabilir. Bunları bertaraf edebilmek için artık daha sık kontrollere çağrılırsınız ve her gelişinizde ultrasonografi ve kan testleriyle folikül gelişiminiz hekiminiz tarafından yakın takibe alınır. Bu aşamada tıpkı bir orkestra şefi gibi hekiminizin tedavinizi yönettiğini aklınızdan çıkartmayın ve size söylenenleri, söylendiği şekliyle yerine getirmeye gayret edin. Adet kanamanızla beraber başlayan bu süreç kişiden kişiye değişmekle beraber 1012 günlük zamanı kapsar ve beş altı kez muayeneye gelmeniz gerekir. Genellikle bu gelişler gün aşırı olarak planlanır. Tabii bu söylediklerimi bir genelleme olarak kabul edip, her çiftin kendine ait özelliklerinden dolayı daha sık takibe çağrılabileceğini, tedavinin daha uzun ya da kısa sürebileceğini aklınızdan çıkartmayın. Yeterli büyüklük ve sayıya ulaştığını düşündüğümüz foliküller ve bunun diğer göstergesi olan kandaki östrodiol düzeyiniz bize artık yumurta toplama zamanının planlanması gerektiğini gösterir. Yumurtalarınızın tıpkı aşılama işlemi öncesindeki gibi planlanan saate uygun şekilde olgunlaştırılması, çatlaması için HCG denen iğne yapılır. Bu iğnenin de cilt altına ve kas içine yapılan çeşitleri vardır. Bu iğnenin uygulama saatiyle yumurta toplama işleminin yapılacağı saat planlanacağından dolayı çok titizlikle söylenilen saatte ilacınızı mutlaka yaptırmanız gerekmektedir. Bu aşamadaki hata işlemin başarısızlıkla sonuçlanmasına yol açıp, onca emeğin boşa gitmesine neden olabilir. OPU (oocyte pickup) dediğimiz yumurtaların toplanması işlemini kısa protokolün ne demek olduğundan bahsettikten sonra anlatacağım, eğini aklınızdan çıkartmayın. Yeterli büyüklük ve sayıya ulaştığını düşündüğümüz foliküller ve bunun diğer göstergesi olan kandaki östrodiol düzeyiniz bize artık yumurta toplama zamanının planlanması gerektiğini gösterir. Yumurtalarınızın tıpkı aşılama işlemi öncesindeki gibi planlanan saate uygun şekilde olgunlaştırılması, çatlaması için HCG denen iğne yapılır. Bu iğnenin

de cilt altına ve kas içine yapılan çeşitleri vardır. Bu iğnenin uygulama saatiyle yumurta toplama işleminin yapılacağı saat planlanacağından dolayı çok titizlikle söylenilen saatte ilacınızı mutlaka yaptırmanız gerekmektedir. Bu aşamadaki hata işlemin başarısızlıkla sonuçlanmasına yol açıp, onca emeğin boşa gitmesine neden olabilir. OPU (oocyte pickup) dediğimiz yumurtaların toplanması işlemini kısa protokolün ne demek olduğundan bahsettikten sonra anlatacağım.

Kısa protokoller kendi içinde kullanılan ilaçların çeşitliliğinden dolayı farklı isimler alsa da prensipte adet kanamasıyla beraber başlanan ve birkaç ilacın birlikte kullanıldığı tedavilerdir. Yaşınız, yumurtalıklarınızın görünümü, daha önceki tedavileriniz ve tedavilere verdiğiniz yanıtlar; yumurta sayısı, olgunluğu, embriyo kalitesi, gebelikler, düşükler, vs. bütün bunlar dikkate alınarak tedavi protokolünüz ve ilaç dozlarınız planlanır, ilaçlar gene enjeksiyon şeklindedir ve bazıları kullanıma hazır iğneler, flakonlar, bazıları kartuşlar içinde, bazılarıysa toz şeklindedir, cilt altına ya da kas içine yapılırlar. Tedavinin takibi, süresi ve yumurta toplamaya gelene kadarki zaman uzun protokoldeki adet sonrasındaki aşamayla çok benzerdir.

Yumurta toplamı işlemine kadarki aşamalarda farklılıklar yaşasanız da son aşama bütün hastalarımız için ortaktır. Kısaca opu diye isimlendirilen yumurta toplama işlemi tüp bebek laboratuarında yapılır. Takipleriniz sırasında kullanılan vajinal ultrasonografi aleti eşliğinde özel bir iğneyle yumurtalıklarınızdan folikül sıvıları, kapalı sistemde tüplere çekilir. Laboratuarda, mikroskop altında, embriyologlar tarafından yumurta hücresi sıvıdan ayıklanır. Ağrılı bir işlem olmasından dolayı ya lokal anesteziyle, sıklıkla da genel anesteziyle uyumanızdan sonra işleme başlanır. Bu nedenle, işleme gelmeden önce aç ve susuz olmanız istenir. Mutlaka çatlatma iğnenizi yaptığınız saati siz uyumadan, hatta bir gün önceden teyit etmek gerekir. Sizin uyuduğunuz sü

re, toplanan yumurta sayısına göre ortalama 1015 dakikadır. Embriyologlar tarafından folikül sıvısından ayrılan yumurtalar artık dış ortamdadır ve belli prosedürlerden geçerek embriyo olma yolculuklarına başlamışlardır. Yani, emanetler devralınmıştır. Bu bilinmezleri hâlâ çok fazla olan yolculuğu Dr. Nadir Çıray'm yazdığı bölümde detaylarıyla okuyabileceksiniz. Ben bu nedenle tekrar sizinle ilgili olan kısma dönüyorum.

İşlem sonrası hafif kasık ağrılarınız, lekelenme tarzında kanamalarınız ve bulantılarınız olabilir. Bunlar hem işlemin hem de anestezinin muhtemel sonuçlarıdır. Birkaç saatlik dinlenmenin ardından eğer durumunuz iyiyse eve gitmenizde bir sakınca yoktur. Size bundan sonraki aşamalarla ilgili bilgilerin yanı sıra kullanmanız gereken yeni ilaçlar anlatılır. Destek tedavileri değişiklik gösterse de progesteron içeren haplar, vajinal jeller veya iğneler bu dönemin en önemli ilacıdır. Ostrojen desteği amacıyla da yapıştırma (patch) veya haplar kullanılabilir. Kişisel özelliklerinizden ya da hekiminizin deneyimlerinden kaynaklanan diğer ilaçlar da size tek tek anlatılır. Embriyo gelişimiyle ilgili ertesi gün telefonla bilgilendirilirsiniz. Ne zaman transfere çağrılacağınız da o gün size söylenir. Artık eve gitmenizde bir sakınca yoktur.

Her şey her zaman yolunda gitmeyebilir, bunlara da hazırlıklı olmak gerekir. Tedavi aşamasındayken folikül gelişiminiz istenilen düzeyde olmayabilir. Böyle durumlarda tedaviye devam etmek ya da kesmek hekiminizle konuşup karar verilmesi gereken bir durumdur. Bazen de tam tersine yumurtalıklarınız tedaviye aşırı cevap verebilir. Bu durum daha çok polikistik yumurtalıklara sahip, genç bayanlarda ortaya çıkabilmektedir. Takip sırasında alman önlemler yetmeyebilir ve sizden çok sayıda yumurta toplanabilir. Hiperstimülasyon (OHSS) olarak tanımlanan bu durumun dereceleri vardır ve bazen hastanede takip edilmenize gerek duyu

labilir. Genellikle karında sıvı toplanmasından dolayı şişlik, yumurtalıklarınızın fazla büyümesinden dolayı karmkasık ağrısı, idrar çıkışında azalma ya da solunumda sıkıntı ile kendini gösterebilir. Böyle bir ihtimal varsa hekiminiz sizi bu konuda uyarır ve gereken tedaviyi yapmakta yetkindir. Bazen embriyo transferi ertelenip embriyolarınız dondurulabilir. Çünkü hamilelik gerçekleştiği taktirde bu hastalık daha ağırlaşıp, iyileşme sürecini uzatabilir. Başka bir olumsuzluk da yumurta toplama işlemi esnasında kanama olmasıdır. Bu kanamanın önemini, kanama miktarı ve sizin klinik bulgularınız belirler; gözlem altında tutulmanız yeteceği gibi bazen endoskopik yöntemlerle kanama odağının görülüp, kanamanın durdurulması gerekebilir. Bu tür olumsuzluklar tedavi içinde göz ardı edilebilecek oranlardadır. Önemli olan hekiminizin bu konuda yetkin olması, sizi iyi takip etmesi ve olumsuzluklara karşı size sahip çıkabilmesidir. Yumurta toplama işlemi sırasında özellikle sınırlı sayıda folikül geliştiren hastalarda, yumurta hücresinin bulunamaması ve dolayısıyla mikroenjeksiyon yapılacak hücrenin olmaması nede/niyle tedavinin bu aşamada sonlanması da ihtimaller içindedir. Diğer taraftan, embriyo gelişiminiz aşamasında yaşanan sorunlar yüzünden transfer edilebilecek kalitede embriyo gelişimi de olmayabilir. Böyle bir durumla karşılaşıldığında her şey en başından gözden geçirilmeli ve sorunun kaynaklandığı noktalar yakalanmaya çalışarak yeni tedaviler için ufuk geniş tutulmalıdır.

Embriyo transferiyle ilgili bilgi vermeden önce başka bir konu hakkında da bilgi vermem gerekir: dondurulmuş embriyo. Bazen tibbi nedenlerle transfer işlemi yapılmayabilir ya da transferden sonra kalan fazla embriyolar laboratuarda özel tekniklerle azot tanklarında dondurularak saklanır. Bu saklanan embriyoların tekrar transferi hasta için daha az zahmetli, takibi kolay bir yöntemdir. Adet kanamasının ilk günlerinde ultrason muayenesini takiben hastaya ostrojen

içeren ilaçlar verilerek endometriyum gelişimi sağlanır ve transferden önce bir kez daha ultrason ve kan analiziyle durumun uygunluğu kontrol edilir. Gerekli ilaç düzenlemeleri yapılır ve transfer gününün sabahında dondurulmuş embriyolar gene özel prosedürlerle çözülerek kontrol edilir. Çözdürme sırasında embriyoların canlılığında belli oranlarda kayıp olsa da bu kabul edilebilir oranlardadır. Gebelik oranlarının dondurulmuş embriyo transferinin yapıldığı tedavilerde bir parça daha yüksek olduğu bilinmektedir. Transfer işlemi sonrası gene ilaç kullanmanız gerekecektir ve dikkat etmeniz gereken hususlar aynıdır. Şimdi transfer işlemi ve sonrasıyla ilgili konulardan bahsedeyim.

Bize bıraktığınız emanetleriniz (yumurta ve spermleriniz) laboratuarda embriyo haline gelip, transfer edilecekleri güne kadar titizlikle takip edilirler. Size ve doktorunuza günlük gelişmelerle ilgili bilgiler embriyologlar tarafından aktarılır. Transferin kaçıncı gün yapılacağı, transfer edilecek embriyoların sayısı ve kaliteleri hakkında karar verilmesinin ardından size telefon edilir. Transfer günü embriyo durumuna göre sıklıkla 3. gün yapılmakla beraber 2. veya 5. gün (blastokist) de embriyo transferi yapılabilir. Transfer işleminde idrara sıkışık olmanız gerekmektedir. Yumurta toplamı işlemi gibi ağrılı bir işlem değildir ve anestezi gerektirmez, bu yüzden aç olmanıza gerek yoktur. Ancak çok özel durumlarda (vajinismus gibi) transfer sırasında anestezi uygulaması yapılabilir. Transfer işlemini jinekoljik muayene olarak düşünmeniz yeterlidir. Aslında tedavinin en hassas aşamalarından birisidir ve bu konuda deneyimli hekimler tarafından yapıldığında başarı oranları artmaktadır. Embriyolar özel bir katatere yüklenir ve sizin rahminizin içine yerleştirilmek üzere hazırlanır. Vajen ve rahim ağzı özel sıvılarla temizlenir. Uygulama sırasında ultrasonla kataterin içeride olduğu izlenir ve embriyoların endometriyuma yerleştirildikleri mesafe izlenir. Daha sonra embriyolog tarafın

dan katater kontrol edilerek tüm embriyoların size verildiğinden emin olunarak işleme son verilir. Bundan sonraki aşamanın bilinmezleri fazladır ve gebelik testi yaptıracağınız güne kadar sabretmek gerekmektedir. Her zaman düşülen hata gebelik testi verene kadar sırt üstü, kıpırtısız yatmaya gerek olduğunun sanılmasıdır. Sadece transfer yapıldığı gün ve ertesi gün dinlenmeniz yeterlidir. Sonrasında ağır işler olmamak üzere gündelik işlerinizi yapmanızda, seyahat etmenizde, dışarı çıkmanızda hiçbir sakınca yoktur. Biriki yasak dışında günlük hayattan kopmamanız psikolojinizi de rahatlatacaktır. Cinsel ilişki gebelik testi verene kadar doktorunuz tarafından yasaklanır. Kabız kalmanızı ve ıkınmanızı istemeyiz. Transferden sonra size kullanmanız söylenen ilaçları eksiksiz bir şekilde kullanmanız gerekir. Bütün çiftlerimiz için dileğimiz gebelik testini yaptırdığı gün mutlu haberi alabilmeleri ve bizimle bunu paylaşabilmeleridir. Gebelik testi sonucunu mutlaka hekiminizle beraber yorumlamanız gerekmektedir. Her pozitif değer sağlıklı bir gebeliğin habercisi olmayabilir ya da hangi sonuca negatif denmesi gerektiği ve sonrasında yapılması gerekenleri bilmeyebilirsiniz. Gebelik oluşması durumunda kullandığınız ilaçlarda bazı değişikliklere gidilecek ve ilerleyen takiplerinizin ne şekilde yapılacağı planlanacaktır. Gebelik bazen rahim içinde yerleşmeyebilir ve dış gebelik gelişebilir. Bunun erken tespiti için gün aşırı yapılan bhcg testleri ve ultrsonografik muayeneler yeterlidir. Tedavi seçenekleri takip, ilaç tedavisi ya da ameliyat olabilir. Dış gebeliğin yerleşim yeri, büyüklüğü, hastanın genel durumu, kanama varlığı tedavide belirleyicidir. Eğer ameliyata ihtiyaç duyulursa sıklıkla laparoskopik yöntemler kullanılır. Ultrasonda gebelik kesesi ya da keseleri görünüp, kalp atımı (lan) duyulana kadar klinik gebelikten bahsedemeyiz. Bazı gebelikler sadece kanda bhcg testinin yükselmesi olarak başlar ama sonrasında devam etmeyebilir. Bunun adı biyokimyasal gebeliktir.

Tekrarlayan durumlarda araştırma yapılması uygundur. Kanda gebelik testi bize çoğul olabilecek gebelikleri ön görse de en doğru bilgiyi özellikle vajinal yoldan yapılan ultrasonografiyle elde ederiz. Çoğul gebelikler tüp bebek tedavisinin istenmeyen başarısıdır. Bu nedenle, transfer edilen embriyo sayısı sizin ve embriyolarınızın durumuna göre, öncelikle gebelik sağlayacak ama çoğul gebelikten de koruyacak şekilde belirlenir. Uzun bekleyişler ve uğraşılar sonunda haber alman çoğul gebelik haberi çiftler tarafından olumsuz karşılanmasa da bizim açımızdan tedavinin istenmeyen sonucudur aslında. İkiz gebelikler kabul edilebilir çoğul gebelik olsa da biz hekimler için ucuz ve daha fazla gebelik tedavi başarısızlığı olarak algılanır. Böyle durumlarda ilerleyen gebelik haftalarında karşılaşılacak sorunlar çiftlerle paylaşılarak ilk üç ayın bitimine yakın embriyo redüksiyonu işlemi için uygun yönlendirme yapılmalıdır. Bu işlemin, konusunda deneyimli hekimler tarafından yapılması işleme ait gebelik kayıplarını en aza indirmektedir.

Biliyoruz ki bu her zaman gebelik haberleri alamayacağız ve yola yeniden koyulmak gerekebilmektedir. Bunun bir sabır, inat ve umut işi olduğunu unutmadan gerçekçi yaklaşımlar ve tedavilerle yola devam etmekte fayda olacaktır.